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상담(의뢰)인 |
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핸드폰 |
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이메일 |
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1. 뺑소니 일시 및 장소는?
예)년, 월, 일 서울시 서초구 |
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2. 뺑소니를 하게 된 사유는?
예) 인식을못해,(겁이나서) |
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3. 인적 및 물적 피해는 ?
예) 인사1명 2주, 차량 50만원 |
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4. 경찰신고 및 구호여부는?
예) 신고 못함, 구호 못함 |
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5. 피해자와의 합의여부는?
예) 합의함 (합의 못함) |
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6. 음주여부 및 음주수치는?
예) 음주안함 (음주 0.130%) |
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7. 직장에서 하는 일은?
예) 건설회사 관리직 |
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8. 나이, 결혼, 가족관계는?
예) 33세, 미혼, 부모 2명 |
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9. 환자나 부채, 표창여부?
예) 부친 장애, 2000만원, |
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| 10. 기타, 억울하거나 부당하거나 하고 싶은 말이 있다면 ? (없으면 안 써도 됨) |
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